鏡視下腱板断裂手術ARCRとは？気になる術後のプロトコール

ARCRとは「Arthroscopic Rotator cuff repair」の頭文字をとったもので、鏡視下腱板断裂手術のことです。直視下の縫合術が6cm程度の傷に比べて数カ所に1cm程度の傷が残るだけと低浸襲であり、また深部まで容易に侵入できる利点があります。下にある動画で概要が理解できます。

反対意見として術視野が狭く難度が高いため時間を要し（早ければ１〜２時間程度、遅ければ数時間）、場合によっては十分な縫合を行うことが出来ないケースもあるとされています。

どちらにしろ縫合部分は繊細なため関わる職種はどの程度まで動かしても良いのか、通常以上に知っておく必要があります。

術後のプロトコールと注意点

これから書くプロトコールはARCRのリハビリテーションに関わっているセラピスト達にお話を伺った内容に、少し教科書と自分なりの考えで補填して、頭の整理と備忘録用に書いたものです。

大きな流れは問題ないと思いますが意見の分かれる部分もありますので、あくまで参考程度に。m(_ _)m

術後翌日　外転枕付きウルトラスリングを装着　肘・手指の運動は可能

術後〜３日は腱板の炎症期。修復した部位に血小板と線維芽細胞が移動していきます。

OPE後すぐに装具を着用します。下の画像がウルトラスリングⅣで全体像が見える左側はノーマルタイプ、右側の大きな枕が付いているのがARCRで使用されるabductionタイプです。

この時期は肩甲帯周囲の緊張緩和と機能維持を行いながら患部外の肘や手指の運動を中心に行います。activeな肩甲骨の運動を初日から許可をしている病院もあるそうですが、私は近い部分ですから縫合箇所へのストレスが起きるかも？と思いますし、「下方回旋によって棘上筋の離開ストレスがかかる恐れがある」と言われる勉強会もあったと伺ったので積極的には実施しません。

肘屈曲ですが上腕二頭筋腱長頭が断裂しているケースもあり、その場合も術後実施してもよいのかな？と疑問に思っていましたが、Drに確認すると鏡視下での長頭腱の縫合は困難であり通常は修復されないので、OPE部に影響がなくOKでした。

あと骨頭の安定性に二頭筋腱長頭は大きな影響はないので再建の必要性は少ないと説明して下さいました。これは疑問が残るのでまた調べたいですね。

ADLですが、この時期は外転枕があるため着替えが大変。肩がマジックテープで開くタイプの便利な服もあるそうです。

画像出典：UltraSling IV | DJO Global UltraSling IV AB | DJO Global

術後２週目　他動にて肩関節屈曲・外転　外旋は０度までOK

４週まではタイプⅢコラーゲンが沈着して、瘢痕組織を形成する時期。

外旋０度までの範囲内なら屈曲・外転は一応フリーになります。しかし外転は９０度あたりで後外側路に大結節を逃さないとimpingementを起こしてしまうので、９０度までの実施が無難かと思います。

ROM-ex（passive）は患者さんにできるだけ力を抜いてもらって、腱板に収縮が入らないように行いますが痛みが残っていることも多く、特に遠心性収縮では反射的に収縮が入ってしまいがちです。

上手くやるコツを先輩セラピストに指導して頂いたところ「９０度から降ろす時に上肢を下から支えて伸展方向にpushしてもらう」とリラックスが得やすいそうです。この方法で棘上筋の収縮を拮抗筋で抑制しながら降ろすことができます。

また痛みがあまりに強く（CRPS様）動かせないような方にはスポンジの硬さを識別する認知運動療法的なアプローチを先にすると有効と伺いました。

外旋可動域は０度まで可能になります。これは肩甲下筋腱損傷が合併しており、修復されていることが多いためです。ファースト外旋は思いっきり、前面にある肩甲下筋に伸長ストレスを与えるので創部が安定してくる６週までは積極的に行わず、少し外転した肢位で外旋を実施していきます。病院によっては積極的な制限はしないこともあります。

また最初に制限した肩甲骨モビラーゼーションもこの時期から少しづつ実施します。

※追記　2016/9/10

肩甲骨内転位での短縮が起こりやすい傾向があったので、Drに水平内転の時期を相談してみたところ術後1週からマイルドに開始してもいいでしょうとコメントもらいました。もちろん損傷度に応じて変化が必要です。慎重に実施してみよう。